(Hypertensive Disorder in Pregnancy : HDP)
ความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้บ่อยในระยะตั้งครรภ์และเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต นอกเหนือจากการเสียชีวิตจากการตกเลือดและการติดเชื้อโดยจากการศึกษาทั่วโลกแต่ละปีพบว่าหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตประมาณ 50,000 ราย (Cunningham, 1997) ทั้งนี้เนื่องจากเมื่อเกิดภาวะความดันโลหิตสูงเกิดขึ้น หากไม่ได้รับการแก้ หรือให้การดูแลที่ถูกต้องจะทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตเกือบทุกราย ความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์จึงมีความสำคัญและเป็นปัญหาทางสูติกรรมตลอดมา
ความหมาย
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ หมายถึง กลุ่มความผิดปกติซึ่งประกอบด้วย ความดันโลหิตสูงเป็นหลัก ซึ่งอาจพบความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ หรือเกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการบวม และ/หรือตรวจพบ Protein ในปัสสาวะ ถ้ามีอาการรุนแรงอาจมีอาการชัก หมดสติ ในอดีตเรียกภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ว่า Toxemia of Pregnancy
การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์นั้นสมาคมสูตินรีแพทย์แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (The American College
1. มีความดันโลหิต systolic สูงขึ้น 30 มม.ปรอทหรือมากกว่า
2. มีความดันโลหิต diastolic สูงขึ้น 15 มม.ปรอทหรือมากกว่า จากความดันโลหิตเดิมของหญิงตั้งครรภ์
3. มีความดันโลหิต systolic สูง 140 มม.ปรอทหรือมากกว่า
4. มีความดันโลหิต diastolic สูงขึ้น 90 มม.ปรอทหรือมากกว่า
ความดันโลหิตที่วัดได้สูงผิดปรกติจะต้องวัดได้อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 6 ชั่วโมง และมีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งใน 4 อย่างที่กล่าวมา ให้ถือเป็นความผิดปกติที่ให้การวินิจฉัยว่ามีความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
อุบัติการณ์
ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์พบได้ร้อยละ 5-10 ของหญิงตั้งครรภ์พบมากในครรภ์แรกและหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อยกว่า 20 ปี และอายุมากกว่า 40 ปี และพบมากในผู้ที่มีเศรษฐฐานะยากจน (Pilitteri,1999)
ประเภทของความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
ประเภทของความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ สามารถจำแนกได้เป็น 4 ประเภท คือ (Cunningham, 1997)
1. ความดันโลหิตสูงระยะตั้งครรภ์ (Pregnancy-Induced Hypertension : PIH) เป็นความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการตั้งครรภ์ โดยเกิดระหว่างการตั้งครรภ์จนกระทั่งถึงระยะหลังคลอด ประกอบด้วย
1.1 ความดันโลหิตสูงชนิดไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ และมีอาการบวม (Hypertension without proteinuria or pathological edema)
1.2 Pre– - eclampsia เป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่มีโปรตีนอยู่ในปัสสาวะ และมีอาการบวมร่วมด้วย จำแนกเป็น Mild Pre - eclampsia และ Severe Pre - eclampsia
1.3 Eclampsia คือ ความดันโลหิตสูงชนิดที่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีอาการบวมและมีอาการชักร่วมด้วย
2. Coincidental hypertension หมายถึง การที่หญิงตั้งงครรภ์เป็นความดันโลหิตสูงเรื้อรังมาก่อนการตั้งครรภ์ และความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่ตอลดการตั้งครรภ์จนถึงระยะหลังคลอด
3. Pregnancy - aggravated hypertension หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันสูงอยู่ก่อนตั้งครรภ์ และเมื่อตั้งครรภ์อาการของความดันโลหิตสูงมีความรุนแรงมากขึ้น ได้แก่ Superimposed pre - eclampsia และ superimposed eclampsia
4. Transient hypertension เป็นความดันโลหิตสูงที่พบหลังจากไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ความดันโลหิตค่อย ๆ สูงมากขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ และมาแสดงออกในไตรมาสที่สาม หรืออาจแสดงออกในระหว่างการคลอด หรือระยะคลอด หรือในระยะหลังคลอด และกลับเป็นซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
สาเหตุ
สาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์นั้น มีหลายสาเหตุและหลายทฤษฎี โดยสรุปมี 4 สาเหตุดังนี้ (Surratt, 1993)
1. กลไกการสร้างภูมิคุ้มกัน (Immunological mechanism) เชื่อว่าสาเหตุการเกิดน่าจะมาจากความสามารถของภูมิต้านทานที่มีต่อเชื้อโรค ในระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ไม่เพียงพอหรือภูมิต้านทานบริเวณรกไม่มีประสิทธิภาพ หรือเชื้อโรคบริเวณรกมากเกินกว่าที่ภูมิต้านทานบริเวณรกจะกำจัดได้นอกจากนี้ยังพบว่า การติดเชื้อก่อนการตั้งครรภ์มีผลทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงมากขึ้น (Cunningham, 1997)
2. พันธุกรรม (Genetic predisposition) โดยจากการศึกษาพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ถ้ามีบุตรสาว โอกาสที่บุตรสาวตั้งครรภ์จะมีภาวะความดันโลหิตสูงที่รุนแรงมากขึ้น แต่เนื่องจากปัจจัยที่เป็นสาเหตุทางพันธุกรรมมีความซับซ้อนมาก ดังนั้นจึงไม่อาจสรุปได้แน่ชัดว่าพันธุกรรมจะเป็นสาเหตุของโรคนี้
3. การขาดสารอาหาร (Dietary deficiencies) เช่น การขาดแคลเซียม โดยจากการศึกษาพบว่า ถ้าให้แคลเซียมในหญิงตั้งครรภ์ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์โอกาสเกิดความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ลดลง หรือถ้าให้ Linoleic acid และแคลเซียม จะช่วยให้อัตราการเกิดโรคนี้น้อยลง (Herrera, 1998)
4. การหดเกร็งของเส้นเลือด (Vasoactive compounds) ซึ่งการหดรัดตัวของหลอดเลือดจะเกิดขึ้นอย่างรุนแรงและทันทีทันใด ทำให้ endothelial cells ที่ระบุอยู่ภายในหลอดเลือดแยกออกจากกันเป็นผลทำให้เม็ดเลือดและน้ำเหลืองไหลซึมออกไปอยู่โดยรอบหลอดเลือด ซึ่งการถูกทำลายของ endothelial cells
ในโพรงมดลูกนั้น เชื่อว่าเกิดมาจากความไม่สมดุลระหว่าง prostacycline และ thromboxane มีผลทำให้เส้นเลือดหดเกร็ง เกร็ดเลือดถูกทำลาย มีการกระตุ้นการใช้ออกซิเจนจากไขมันมากขึ้น และชั้น endothelial จึงถูกทำลาย
5. การเปลี่ยนแปลงในผนังหลอดเลือดชั้นใน (endothelial dysfunction) จากชั้น trophoblast ของรกถูกทำลาย ทำให้การซาบ (perfusion) บริเวณรกไม่ดี ซึ่งเป็นผลมาจากการไหลเวียนของมารดาไม่ดี การไหลเวียนของเลือดไม่ดีจะไปมีผลทำให้ชั้นภายในผนังหลอดเลือดชั้นในมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการส่งเสริมให้เลือดจับตัวกันเป็นก้อนได้มากขึ้นและกระตุ้นกล้ามเนื้อเรียบของเส้นเลือดให้ไวต่อการหดรัดตัวมากขึ้น มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ glomerular capillary ของ endothelial ทำให้เกิดการซึมผ่านในส่วนของเส้นเลือด capillary มากขึ้น น้ำเหลือง (serum) ที่เกิดขึ้นมีผลกระตุ้นให้มักมีการสร้าง Prostacycllne มากขึ้น
นอกจากนี้การศึกษายังพบว่า มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์มีภาวะความดันโลหิตสูง ดังนี้ (May and Mahlmeister, 1994)
1. จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ โดยมักพบในครรภ์แรก
2. จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ มักพบในครรภ์แรกที่อายุน้อยกว่า 21 ปี และหญิงตั้งครรภ์เคยผ่านการคลอดมาแล้วหลายครั้งที่อายุมากกว่า 35 ปี
3. บุคคลในครอบครัวที่มีภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์มาก่อน มีโอกาสเป็นความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ได้อีก
4. เป็นโรคเบาหวานหรือเป็นโรคไต จะมีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วยเสมอ
5. ครรภ์แฝด (Multifetal pregnancy)
6. ครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydatidiform mole)
7. ทารกบวมน้ำ (Hyprops fetalis)
8. หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ยาธิสภาพ
การหดเกร็งของหลอดเลือด (vasospasm) เป็นพยาธิสภาพประการแรกที่เกิดขึ้นในภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ (Cunningham, 1997) จากภาวการณ์หดเกร็งของเลือดจะมีผลทำให้แรงต้านการไหลเวียนของโลหิตมีมากขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่า angiotensin ll ที่กระตุ้นให้เส้นเลือดหดรัดตัวยังทำให้ endothelial cell มีการหดรัดตัวมากขึ้น จึงทำให้ endothelial ถูกทำลายจนกระทั่งเกร็ดเลือด และ fibrinogen ถูกทำลายจนลดน้อยลง พลาสมารั่วออกนอกเส้นเลือดมากขึ้นนอกจากนี้การหดเกร็งของหลอดเลือด ยังมีผลให้เซลล์บริเวณรอบ ๆ เส้นเลือดที่หดรัดตัวขาดออกซิเจนจนเกิดภาวะเลือดออกและเกิดเนื้อตาย พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นดังกล่าวนั้น พบว่าเกิดขึ้นเกือบทุกระบบของร่างกาย (multisystem disease) สามารถจำแนกพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับแต่ละระบบ ดังนี้ (Surratt, 1993 ; May et al,. 1994 )
1. ระบบประสาท จากภาวะที่เส้นเลือดในสมองหดเกร็ง ประกอบกับมีการทำลายของ endothelial cells ในสมอง จึงทำให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตายขึ้นในสมอง ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์จะมีอาการปวดศีรษะ เห็นภาพเบลอ เห็นภาพซ้อน หรืออาจมองไม่เป็น เกิดปฏิกิริยาสะท้อนที่เร็วเกินไป (hyperreflexia) มีการกระตุกสั่นของกล้ามเนื้อ (clonus) ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง และมักพบว่ามีการชักเสมอเมื่อเกิดพยาธิสภาพที่สมอง
2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด จากการวิจัยพบว่า ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มของเลือดที่ออกจากหัวใจอย่างมากในระยะต้น ๆ ของการดำเนินของโรค ประกอบกับการมีภาวะเส้นเลือดบีบรัดตัวและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นนี้ จะส่งผลให้ preload ลดลงและ afterload เพิ่มขึ้น จึงทำให้เกิดเส้นเลือดหดรัดตัวทั่วร่างกาย การเกิดภาวะ low preload และ high afterload นี่เอง จะไปมีผลทำให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) และการกำซาบของเนื้อเยื่อในสมองและไตลดลง
3. ระบบโลหิตวิทยา จากการถูกทำลายของ endothelial cells พบว่าว่ามีผลทำให้เม็ดโลหิตแดง และเกร็ดเลือดถูกทำลายมากขึ้น ดังนั้น จึงทำให้ปริมาณเม็ดเลือดแดงแตกและเกร็ดเลือดลดน้อยลง ซึ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า HELLP syndrome ( H : Hemolysis of red blood cell, EL : Elevated liver enzymes, LP : Low platelet count) ภาวะ HELLP จะมีอาการคล้ายผู้ป่วยตับอักเสบ ได้แก่ ความรู้สึกไม่สบาย เหนื่อย เพลีย คลื่นไส้และอาเจียน ปวดชายโครงขวา เป็นอาการที่พบได้บ่อย นอกจากนี้ยังมีอาการบวม เหลือง ปัสสาวะเป็นเลือด ปวดหลังหรือปวดไหล่ หรืออาจมีอาการสับสนว่า ตนเองมีอาการปวดท้อง อาจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูงได้ถึงร้อยละ 20 โปรตีนในปัสสาวะไม่ค่อยพบ มักพบในระยะท้าย ๆ ด้วยเหตุนี้เองการวินิจฉัยว่าเป็น HELLP อาจไม่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่แรก การตรวจทางห้องทดลองจะช่วยวินิจฉัยภาวะนี้ได้เร็ว
การตรวจเม็ดเลือดแดง จะพบ small irregularly shaped red cells และ echincoytes (Burr cells)
การตรวจเอนไซม์ในตับ จะพบการเพิ่มของ ALT และ AST ซึ่งหมายความว่ามีการตายของเนื้อตับและมีเลือดออกในตับแล้ว
นอกจากนี้ยังพบมี thrombocytopenia (เกร็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 L) ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ว่าเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัวแล้ว
อาการแสดงของ HELLP มักพบตั้งแต่สัปดาห์ที่ 17 ของการตั้งครรภ์ไปจนถึงระยะหลังคลอด 1สัปดาห์ และในปัจจุบันนี้มีรายงานพบว่าพบบ่อยที่สุดในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด และยังพบว่าผู้ที่เป็น HELLP syndrome ประมาณร้อยละ 50 แทบจะไม่พบว่ามีความดันโลหิตสูงเลยหรือถ้าพบก็น้อยมาก
4. ระบบการทำงานของปอด ทำให้เกิดภาวะปอดบวม ซึ่งเป็นผลมาจากการลดลงของ plasma oncotic pressure และการเพิ่ม permeability ในเส้นเลือดชั้น endothelial จึงทำให้มีน้ำเข้าสู่ pulmonary interstitial space ได้
5. ระบบปัสสาวะ พบว่ามีการทำลายชั้น endothelial ของเส้นเลือดในไต ซึ่งมีผลทำให้เซลล์ของโกลเมอร์รูล่าร์รวม (glomerular cells) แคพพีราร่า ลูพส์ (capillary loops) ขยายและหดรัดจากภาวะเส้นเลือดหดรัดตัวนี่เองจะทำให้เกิดภาวการณ์กำซาบและการไหลผ่านของหลอดในไตลดลง ดังนั้น จึงทำให้ creatinine และ uric acid เพิ่มขึ้น พบโปรตีนในปัสสาวะ โดยมักจะพบในระยะท้าย ๆ ของการเป็น แต่ก็มีหญิงตั้งครรภ์บางรายที่พบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะมาก่อนแล้วจึงมีความดันโลหิตสูงตามมา ภาวะปัสสาวะจะเป็นเลือดสามารถพบได้ถ้าเม็ดเลือดแดงแตก ซึ่งมักจะพบในรายที่รุนแรงและอาจพบปัสสาวะออกน้อยและไตวายได้ในที่สุด
6. ระบบการทำงานของตับ จากการถูกทำลายของ endothelial มักพบว่ามีการเกิดรอยโรคในตับ ได้แก่ มีเลือดออกและเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ การมีเลือดออกจากรอยโรคมักเกิดบริเวณแคปซูนของตับ หรือถ้ารุนแรงก็อาจเกิดภาวะแคปซูนแตก (capsule rupture) ซึ่งมักพบว่าผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนนี้จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่ ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อป้องกันการเสียชีวิตทั้งมารดาและทารก
7. การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก จากการถูกทำลายของ endothelial มีผลทำให้เส้นเลือดในแนวเฉียงของมดลูก (spiral arteries) มีการเปลี่ยนแปลง โดยพบว่าเส้นเลือดแคบลงและเหยียดออกจาก intervillous space ซึ่งเป็นส่วนที่รกสัมผัสกับกล้ามเนื้อ ดังนั้น จึงมีผลทำให้มีเส้นเลือดไปเลี้ยงบริเวณรกน้อยกว่าปรกติ การที่เส้นเลือดไปเลี้ยงรกน้อยกว่าปรกติ จึงมีผลต่อทารกทำให้ทารกได้รับเลือดจากแม่น้อยลง ทำให้ทารกในครรภ์มีขนาดเล็กกว่าปรกติ (IUGR)
การวินิจฉัย
1. การวินิจฉัยภาวะ pre-eclamsia มามารถวินิจฉัยได้จากอาการและอาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาการและอาการแสดงวินิจฉัยได้จากอาการดังต่อไปนี้
ความดันโลหิต 140/90 มม.ปรอท หรือค่า systolic pressure เพิ่มขึ้น 30 มม.ปรอท และค่า diastolic pressure เพิ่มขึ้น 15 มม.ปรอท จากระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
บวมขึ้นแบบทันทีทันใดโดยน้ำหนักเพิ่ม 1 ปอนด์ (0.5 กก) ต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สอง และเพิ่ม 0.9 กก. ต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สาม หรืออาจพบน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่านี้ก็ได้
มีโปรตีนในปัสสาวะ (proteinnuria) โดยพบ 500 มกใน 24 ชั่วโมง หรือตรวจพบ 1+ หรือมากกว่า (โดยใช้ urine dipstick ตรวจ)
การวินิจฉัย pre-eclampsia มักจะทำให้ยาก โดยมีรายงานพบว่าหญิงตั้งครรภ์บางรายอาจตรวจพบอวัยวะภายในได้รับอันตรายก่อนมีภาวะความดันโลหิตสูงได้ ทั้งนี้เชื่อว่าน่าจะมีผลมาจากความล่าช้าในการวินิจฉัย ซึ่งปัจจัยที่ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าก็คือ หญิงตั้งครรภ์มีบางรายมีความดันโลหิตต่ำมาก่อน เช่น ก่อนตั้งครรภ์อาจมีความดันโลหิต 90/50 มม.ปรอท ถึง 100/60 มม.ปรอท อย่างไรก็ตามสามารถภาวะ pre-eclampsia ได้จากอาการและอาการแสดงดังตาราง
ตารางที่ 2.1 จำแนกความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
ความผิดปรกติที่พบ Mildpre-eclampsia Severe pre-eclampsia
ความดันโลหิต diastolic น้อยกว่า 100 mmHg 110 mmHg หรือมากกว่า
โปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) Trace ถึง 1+ ตั้งแต่ 2+ ขึ้นไป
อาการปวดศีรษะ ไม่พบ พบ
การเห็นภาพผิดปรกติ ไม่พบ เห็นภาพเบลอ,เห็นภาพซ้อน
ปวดท้องด้านบนหรือปวดบริเวณ ไม่พบ พบ
ชายโครงขวา (upper abdominal
pain or right upper quadrant pain)
Reflex Hyperrefexia 3+ แต่ไม่พบ Hyperreflexia 3+ ขึ้นไปและมี
Ankle clonus ankle clonus
ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria) ไม่พบ ออกน้อยกว่า 30 ml/hr
หรือ 120 ml/4 hr
อาการชัก (convulsion) ไม่พบ พบ (Eclampsia)
Serum uric acid ≥ 5.5 mg/100 ml > 6.0 mg/100 ml
Blood urea nitrogen 9-10 mg/100 ml 10-16 mg/100 ml
เกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ไม่พบ พบ 100,000-150,000 mm
อาการตัวละตาเหลือง ไม่พบ พบ
Hyperbilirubinemia
เอ็นไซม์ในตับเพิ่มขึ้น เพิ่มขึ้นเล็กน้อย เพิ่มขึ้นมาก
(liver enzyme elevation)
ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ไม่พบ พบ
ภาวะน้ำท่วมปอด ไม่พบ พบ
(pulmonary edema)
ที่มา Surratt, 1993 : Cunningham, 1997
2. การวินิจฉัยภาวะ eclampsia เป็นภาวะวิกฤตทางสูติศาสตร์ อาการชักมีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่าTonoclonic seizures ซึ่งอาการและอาการแสดงที่ชี้นำก่อนการเกิดอาการชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน เจ็บใต้ลิ้นปี่ หรือบริเวณชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อนเร็วเกินไป (hyperreflexia) และอาการสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อ (clonus) โดยเฉพาะบริเวณเข่า (ankle clonus) ซึ่งเป็นอาการสำคัญที่แสดงถึงสมองได้รับการระคายเคืองอย่างรุนแรง อาการชักแบ่งออกเป็น 4 ระยะคือ
2.1 ระยะเตือน (premonitory stage) กินเวลา 10-20 วินาที ผู้ป่วยจะมีอาการ กระสับกระส่าย กรอกตา หน้าบูดเบี้ยว ถ้าไม่สังเกตจะไม่รู้ เพราะบางครั้งจะมีอาการกระตุกที่หนังตา มุมปากและคิ้วเท่านั้น
2.2 ระยะเกร็ง (tonic stage) กินเวลา 10-20 วินาที กล้ามเนื้อจะเกร็ง หลังแอ่นเกร็ง กัดฟันแน่น ตาถลนออกมาข้างนอกจนกระทั่งหยุดหายใจเพราะกล้ามเนื้อกระบังลมหดรัดตัว ถ้าปล่อยทิ้งไว้ผู้ป่วยจะตายในระยะนี้
2.3 ระยะชัก (clonic stage) กินเวลา 60-90 วินาที คนไข้จะมีอาการเกร็งกระตุก อ้าปากขึ้นลง กัดฟันแน่น กัดลิ้น ซึ่งอาการชักจะเริ่มที่หน้าก่อน ต่อมาแขนและขาชักทั้งตัว มีอาการหน้าเขียวสลับกับหน้าแดง
2.4 ระยะไม่รู้สึกตัว (coma stage) เหมือนคนหลับนานเป็นชั่วโมงเป็นวัน อาจมีอาการชักสลับด้วย ยิ่งโคม่านานยิ่งอันตราย
ในระหว่างที่มีอาการชัก อัตราการเต้นของชีพจรของมารดาจะเพิ่มขึ้น systolic pressure อาจเพิ่มถึง 200 มม.ปรอท มีไข้ อุณหภูมิ 30-40 องศาเซลเซียส
อาการชักอาจพบได้ทั้งก่อนหรือหลังการคลอด หรือกำลังอยู่ในระยะคลอด หรือระยะเริ่มแรกหลังคลอดก็ได้ พบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของการชักพบในระยะหลังคลอด และระยะที่เสี่ยงที่สุดที่อาจเกิดอาการชักได้คือ ระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ผลต่อมารดาและทารก
1. ผลต่อมารดา ได้แก่ (Buckley & Kulb, 1994 : May et al :1994)
1.1 อันตรายจากภาวะชัก อาจทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่เสียชีวิต ทั้งนี้เป็นผลเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง และการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
1.2 ภาวะหัวใจทำงานลมเหลว (congestive heart failure) จากภาวะ preload ลดลง และ afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
1.3 เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด ทั้งนี้เนื่องจากภาวการหดรัดตัวของเส้นเลือดทั่วร่างกาย การสูญเสียเลือดเพียงเล็กน้อยจะนำไปสู่ภาวะช็อคได้ทันทีและรวดเร็ว ดังนั้น การสูญเสียเลือดเพียงเล็กน้อยอาจทำให้หญิงตั้งครรภ์ช็อคและเสียชีวิตจากการช็อคได้
1.4 เกิดภาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC มักพบในหญิงตั้งครรภ์โดยเป็น severe-pre eclampsia และมักเกิดก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ซึ่งถ้าเกล็ดเลือดลดลงน้อยกว่า 100,000 L, prothrombin time (PT) มากกว่า 16 วินาที partial thromboplastin time (PTT) มากกว่า 38 วินาที และ fibrinogen น้อยกว่า 285 mg/dl จะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด และภาวะ DIC ได้มากยิ่งขึ้น
1.5 ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) จากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
1.6 การกลับเป็นความดันโลหิตซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป โดยทั่วไปแล้วความดันโลหิตจะกลับคืนสู่ภาวะปกติภายใน 1-2 วันหลังคลอด บางรายอาจยาวนานถึง 6-8 สัปดาห์หลังคลอด การเป็นความดันโลหิตซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป จากการศึกษาพบว่า ในหญิงตั้งครรภ์แรกที่เป็นความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ มีโอกาสเกิดซ้ำอีกร้อยละ 33.8 แต่อาการมักไม่รุนแรง มีเพียงร้อยละ 8 เท่านั้นที่มีโอกาสชักซ้ำอีก ส่วนหญิงตั้งครรภ์หลัง ๆ ถ้าเคยเป็นโรคนี้ จะเกิดความดันโลหิตสูงในครรภ์ต่อ ๆ มาประมาณร้อยละ 50
2. ผลต่อทารก ได้แก่
2.1 รกเสื่อม (placental insufficiency) ทำให้แท้งได้ (spontaneous abortion) หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
2.2 คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอ ทำให้รกเสื่อมเร็ว
2.3 รกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้ทารกขาดออกซิเจนและอาหาร ทำให้เสียชีวิตได้ โดยพบได้ร้อยละ 10-30
2.4 ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์เนื่องจากได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอ
2.5 ทารกที่คลอดมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด หรือถ้าทารกที่ได้รับแมกนีเซียมซัลเฟตในระยะคลอดมากเกินอาจเกิดภาวะhypermagnesenia กล่าวคือทารกจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนล้า ไม่หายใจ เป็นผลทำให้ apgar score ต่ำ แต่จากการศึกษาพบว่า ภายใน 36-48 ชั่วโมงหลังคลอด ทารกจะสามารถขับแมกนีเซยมซัลเฟตออกทางไตได้ และกลับคืนสู่สภาวะปรกติได้
การรักษา
1. การป้องกันในระยะแรก ๆ ที่พบในรายที่ภาวะเสี่ยง ได้แก่ มารดาท้องแรก ครอบครัวที่เคยเป็นโรคนี้มาก่อน ครรภ์แฝด เบาหวาน โรคหลอดเลือดเรื้อรัง โรคไต ครรภ์ไข่ปลาดุก และทารกบวมน้ำ ควรติดตามชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต โดยเฉพาะการเพิ่มขึ้นของ systolic blood pressure และ diastolic blood pressure ตั้งแต่ครั้งหลังของการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังควรติดตามอาการสำคัญต่าง ๆ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดบริเวณชายโครงหรือใต้ลิ้นปี่ มือและหน้าบวม (Cunningham, 1997) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า การให้แอสไพริน (aspirin) ปริมาณน้อย ๆ (3.5 mg/kg/day) อาจทำให้อาการดีขึ้น ทั้งนี้แอสไพรินจะช่วยกดการสร้าง tromboxane A ใน platelets ให้มีปริมาณสมดุลกับ protacyclin อย่างไรก็ตามการให้จะก่อนก่อนให้เกิดอันตรายได้ถ้าให้ในระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เพราะแอสไพรินจะไปยับยั้งการสร้างเกล็ดเลือดทำให้การแข่งตัวของเลือดในมารดาและทารกผิดปกติได้ ควรหยุดยาประมาณ 5-10 ก่อนที่จะคลอด (May et al,. 1994) นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยสนับสนุนว่าการให้แคลเซียมประมาณ 1.5 กรัม/วัน และการดูแลให้มารดานอนพักในท่าตะแคง สามารถลดอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดได้ (Herrera, 1993) และยังพบอีกว่าการให้ lineleic acid 450 mg และ calcium 600 mg จะช่วยป้องกันภาวะ pre-eclampsia ได้ (Herrera,1998)
2. การรักษา mild pre-eclampsia ได้แก่ (Knor, 1987 : Buckley & kulb, 1993 : Olds et al, 1996 ; Cunningham, 1997)
2.1 การดูแลตนเองที่บ้าน โดยปกติแล้วถ้าตรวจพบว่าหญิงตั้งครรภ์เป็น mile pre-eclampsia และมีโปรตีนในปัสสาวะ มักจะให้หญิงตั้งครรภ์นอนโรงพยาบาล แต่เมื่ออาการดีขึ้นไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลง จึงให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้านได้ ก่อนกลับบ้านควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการสังเกตอาการและอาการแสดง ดังนี้
2.1.1 ภาวะ mila pre-eclampsia รุนแรงขึ้น ได้แก่ การสังเกตอาการบวมบริเวณมือและใบหน้า ถ้าตื่นนอนเช้าอาจบวมบริเวณก้นกบ อาการปวดศีรษะที่รุนแรงมากขึ้น อาการปวดบริเวณชายโครงขวาหรือปวดใต้ลิ้นปี่ มองเห็นภาพซ้อนหรือภาพไม่ชัด ปัสสาวะออกน้อยลง คลื่นไส้อาเจียน มีเลือดออกบริเวณเหงือก และการรับรู้วัน เวลา สถานที่ลดลง ถ้าพบอาการดังกล่าว ควรไปโรงพยาบาลทันทีไม่ต้องรอถึงวันนัด
2.1.2 สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์วันละ 3 ครั้ง ในขณะที่นอนตะแคงซ้าย โดยนับเมื่ออายุครรภ์ 27 สัปดาห์ขึ้นไปอย่างน้อยนานหนึ่งชั่วโมง โดยถ้าพบทารกดิ้น 3-4 ครั้งถือว่าปกติ ถ้าพบว่าเด็กดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง หรือตลอดทั้งวันดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง ควรไปรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล
2.1.3 นอนพักในท่านอนตะแคง เพื่อลดอาการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava ทำให้เลือดไหลเวียนทั่วร่างกายและเลือดไปเลี้ยงที่รกมากขึ้น
2.1.4 ควรชั่วน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 กิโลกรัมภายใน 24 ชั่วโมง หรือ 1.8 กิโลกรัมภายใน 3 วัน ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลทันที ไม่ต้องรอวันนัด
2.1.5 แนะนำการรับประทานอาหาร โดยควบคุมอาหารเค็มให้อยู่ระดับปานกลาง (moderate salt diet) โดยควบคุมไม่เกิน 6 กรัม/วัน และรับประทานโปรตีนมากขึ้นประมาณ 80-100 กรัม/วัน
2.2 การรักษาตัวในโรงพยาบาล
2.2.1 การนอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ลดการกดทับเส้นเลือด inferior vena cavs และเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไต กดระดับของ angiotinsin ll ทำให้ปัสสาวะออกมากขึ้นและมีผลทำให้ความดันโลหิตลดลง โดยแพทย์อาจให้ยานอนหลับเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อนอย่างเต็มที่
2.2.2 ควบคุมอาหารเค็ม โดยได้รับเกลือไม่เกิน 6กรัม/วัน และโปรตีนได้รับประมาณ 80-100 กรัม/วัน
2.2.3 ตรวจสอบสภาพทารกในครรภ์โดยการนับเด็กดิ้น การทำ nonstress test และการทำ ultrasound เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 3-4 สัปดาห์ หรืออาจทำการเจาะน้ำคร่ำ (aminocentesis) เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอด
2.2.4 ให้ยาสเตียรอยด์ (glucocorticoid) เพื่อส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด
2.2.5 ถ้าพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลง ให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้าน และพักผ่อนอย่างเต็มที่
3. การรักษา severe pre-eclampsia เนื่องจากสามารถวินิจฉัยได้ระหว่างอายุครรภ์ 18-27 สัปดาห์ และมักเกิดควบคู่กับภาวะทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน ดังนั้น แนวทางการรักษาจึงประกอบด้วยรายละเอียด ดังนี้
3.1 การนอนพักในท่านอนอตะแคงตลอดเวลา เพื่อลดการกระตุ้นการเกิดอาการชัก
3.2 ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวด โดยควบคุมให้เค็มปานกลางและโปรตีนให้ได้รับ 80-100 กรัม/วัน ติดตามดูอาการคลื่นไส้อาเจียนซึ่งเป็นอาการนำสู่ภาวะชัก
3.3 ดูแลให้ได้รับยาต้านการชัก ได้แก่ แมกนีเซียมซัลเฟต และยาอื่น ๆ อีก ดังรายละเอียด ดังนี้
3.3.1 แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4) โดยให้ 10% MgSO 40 มม. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทาง IV fluid ช้า ๆ ประมาณ 5-10 นาที จากนั้นใน 50% MgSO 20 มล. แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกด้านละ 10 มล. โดยฉีดทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมง ในแต่ละครั้งที่ฉีดควรประเมินสภาพก่อน ถ้าพบอาการเหล่านี้อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้หยุดการให้ MgSO ได้แก่ปัสสาวะออกน้อยกว่า 20-30 มล./ชั่วโมง หรือน้อยกว่า 100 มล. ใน 4 ชั่วโมง อัตราการหายใจน้อยกว่า 12 ครั้ง/นาที และไม่พบ Deeo tendon reflex (DTRs) ในขณะฉีด MgSO ควรมียา 10%calcium gluconate ไว้ข้างเตียงเสมอ เนื่องจาก 10% calclum gluconate 10 มล. เข้าเส้นเลือดดำโดยฉีดช้า ๆ ประมาณ 3-5 นาที
3.3.2 ยาลดความดันโลหิต ได้แก่ ยาในกลุ่ม hydralazin เช่น apresoline เพื่อช่วยส่งเสริมการไหลเวียนของไตให้ดีขึ้น โดยการฉีดประมาณ 5-10 มก. เข้าหลอดเลือดดำ ช้า ๆ นานมากว่า 1 นาที จะใช้กรณีที่ความดันโลหิต diastolic blood pressure มากกว่า 160/110 มม.ปรอท ฉีดจนกว่าความดันโลหิตจะคงที่ หลังฉีดควรวัดความดันโลหิตทุก 5-15 นาที ควบคุมให้ความดันโลหิต diastolic blood pressure อยู่ระหว่าง 90-100 มม.ปรอท เพราะอาจเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำได้ซึ่งมีผลทำให้การกำซาบของเนื้อเยื่อบริเวณรกจะลดลงด้วยถ้าเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำมากกว่านี้
3.3.3 ยานอนหลับ (diazepam หรือ valium) ประมาณ 5-10 มก. เข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ เพื่อป้องกันการชัก หลังฉีดควรสังเกตการณ์หายใจ เพราะผลข้างเคียงของยาอาจทำให้หยุดหายใจได้
3.3.4 ยาปัสสาวะกลุ่ม furosemide เช่น lasix ให้ 20-40 mg ทางหลอดเลือดดำฉีดช้า ๆ นานมากกว่า 1 นาที กรณีที่เกิดภาวะปอดบวมน้ำ ดังนั้นควรตรวจปริมาณปัสสาวะตลอดเวลาเพื่อประเมินการทำงานของไต
3.3.5 Retained foley’s catheter เพื่อประเมินการทำงานของไต
3.3.6 หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับ lactated ringer’ solution ประมาณ 75-125 มล./ซม. ระหว่างการให้ควรระวังอาการปอดบวมน้ำ ซึ่งอาจพบได้ถ้าให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำมากเกิน
3.4 การคลอด การเร่งคลอด มักนิยมทำในรายที่เป็น pre-eclampsia ที่รุนแรงปานกลางและรุนแรงมาก ถ้ากระตุ้นให้เจ็บครรภ์ล้มเหลว แพทย์อาจตัดสินให้ผ่าตัดคลอดทางน่าท้อง
4. การรักษา eclampsia โดยปกติถ้าหญิงตั้งครรภ์ได้รับ ให้ MgSO ตั้งแต่เริ่มแรก มักไม่ค่อยพบอาการชัก อย่างไรก็ตามเมื่อพบอาการชักควรได้รับยา ให้ MgSO 4-6 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้า ๆ อย่างน้อย 5 นาที ถ้าการให้ ให้ MgSO ไม่ได้ผล ควรให้ Diazepam 5-10 มก. หรือ Phenobarbital 125 มก. หรือให้ dilantin 10 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ฉีดในอัตรา 50 มก.ต่อ 1 นาที .ในระหว่างการชัก ถ้าชักในระยะที่ทารกอยู่ในครรภ์จะทำให้หัวใจของทารกเต้นช้าลง ควรสังเกตการณ์เต้นของหัวใจทารกทุก 15 นาที ดูแลให้ออกซิเจน 8-12 ลิตร/นาที และตรวจสอบภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด สังเกตการณ์เกิดภาวะปอดบวมน้ำ ภาวะไตวาย ตลอดจนอาการและอาการแสดงของเลือดออกในสมอง (Olds et al., 1996 ; Cunningham, 1997)
กระบวนการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
การประเมินสภาพ
1. การซักประวัติเพื่อค้นหาภาวะเสี่ยง ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์ครั้งแรก ครอบครัวที่เคยเป็นโรคนี้มาก่อน ครรภ์แฝด เบาหวาน โรคหลอดเลือดเรื้อรัง โรคไต ครรภ์ไข่ปลาดุก ทารกบวมน้ำ หญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 15 ปีหรือมากกว่า 35 ปี
2. การตรวจร่างกาย เพื่อค้นหาความผิดปกติ ดังนี้ (Doenges & Moorhouse, 1994)
2.1 ระบบไหลเวียนโลหิต พบระดับความดันโลหิตสูงมากกว่าความดันโลหิตครั้งก่อน ๆ (baseline) อาจพบอัตราการเต้นของชีพจรลดลง เลือดแข็งตัวช้า เลือดออกตามไรฟัน
2.2 ภาวะโภชนาการ ได้แก่ การประเมินภาวะคลื่นไส้อาเจียน น้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์อาจเพิ่มมากกว่า 1 กิโลกรัม/สัปดาห์ หรือ 2.7 กิโลกรัมต่อเดือน พบว่าได้รับโปรตีนน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย คือน้อยกว่า 80-100 กรัม/วัน หรือได้รับเกลือมากเกิน 6 กรัม/วัน บวมโดยการประเมินจากการใช้นิ้วกดบริเวณกระดูกหน้าแข้งนาน 10-30 วินาที เมื่อปล่อยมือถ้าผิวหนังกลับคืนสู่ภาวะปกติ แสดงว่าไม่มีอาการบวม (edema) แต่ถ้ามีรอยบุ๋ม สามารถประเมินรอยบุ๋มได้เป็น +1,+2,+3 และ +4 ดังรูป หรือ +1 บวมเล็กน้อยไม่เกินข้อเท้า +2 บวมมากเพิ่มขึ้น ถึงบริเวณขา +3 บวมถึงมือ ใบหน้า หน้าท้อง และก้นกบ และ +4 เป็นการบวมทั้งตัวและมีท้องมาน (ascitis) ที่เรียกว่า anasarca
รูปที่ 2.1 การทดสอบการบวม
ที่มา Bobak & Jensen, 1993
2.3 ระบบประสาท ได้แก่ การประเมินอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพเบลอไม่ชัดเจนหรือเห็นภาพซ้อน ปฏิกิริยาตอบสนองต่อการตรวจ deep tendon reflex (DTRs) ที่เร็วเกินไป กล่าวคือถ้าไม่มีปฏิกิริยาสะท้อนเลย ให้ grading เท่ากับ 0 ปฏิกิริยาสะท้อนช้า ๆ ให้ +1 ปฏิกิริยาสะท้อนตามปกติให้ +2 ไวมากกว่าปกติให้ +3 และเร็วฉับพลันที่เคาะให้ +4 และเร็วฉับพลันประกอบกับมีการกระตุกของกล้ามเนื้อบริเวณเข่าให้ +5
2.4 ความเจ็บปวด อาจพบว่ามีความเจ็บปวดบริเวณใต้ลิ้นปี่ หรือบริเวณชายโครงขวา ถ้ามีเลือดออกบริเวณแคปซูนของตับ หรือเกิดรอยโรคในตับ หรือมีอาการปวดมดลูก มดลูกแข็งเกร็งจากการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือภาวะคลอดก่อนกำหนด
2.5 ระบบการหายใจ ถ้าหญิงตั้งครรภ์ได้รับยาแมกนีเซียม ยานอนหลับ อาจพบอัตราการหายใจน้อยกว่าปกติ กล่าวคืออาจพบน้อยกว่า 14 ครั้ง/นาที
2.6 ระบบทางเดินปัสสาวะพบว่าปัสสาวะออกน้อย ในรายที่ฉีดแมกนีเซียมซัลเฟตเสี่ยงต่อการออกน้อยกว่า 30 มก./ชั่วโมง หรือน้อยกว่า 100 มล. ใน 4 ชั่วโมง
2.7 ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ดังนั้น อาจประเมินพบมดลูกแข็งตัวตลอดเวลา และมีเลือดออกทางช่องคลอดในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือมดลูกหดรัดตัวเป็นระยะ ๆ ซึ่งเป็นอาการแสดงของการคลอดก่อนกำหนด
3. การตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรค ได้แก่ (Bobak & Jensen, 1993 ; Doenges & Moorhouse, 1994 ; Olds et al., 1996)
3.1 การทำ supine pressor test หรือ r;;over tese เป็นการทดสอบความไวต่อร่างกายต่อ angiotensin ll ทำเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ โดยการวัดความดันโลหิตในท่านอนตะแคงทุก 5 นาทีนานอย่างน้อย 15 นาทีจนกว่าจะคงที่ แล้วให้ผู้ป่วยเปลี่ยนเป็นนอนหงายทันทีแล้ววัดความดันโลหิตในระยะ 1 และ 5 นาที ถ้าความดันโลหิต systolic blood pressure เพิ่มขึ้น 20-30 มม.ปรอท และความดันโลหิต diastolic blood pressure เพิ่มขึ้น 15-20 มม.ปรอท ถือว่าการทดสอบให้ผลบวก (positive test)
3.2 หาค่าเฉลี่ยความดันโลหิต (mean arterial pressure : MAP ซึ่งมีค่าเท่ากับ systoric +2 (diastolic) หารด้วย 3 ในระยะไตรมาสที่ 2 ได้มากกว่าหรือเท่ากับ 90 มม.ปรอท ถือว่าหญิงตั้งครรภ์เป็น pre-eclampsia
3.3 ฮีมาโตคริต (hematocrit : Hct) ถ้าเพิ่มขึ้นอาจเป็นตัวบ่งชี้ภาวะ HELLP syndrome กล่าวคือ มีการแตกของเม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือดต่ำ และเอนไซม์ในตับสูงขึ้น
3.4 การตรวจนับเกล็ดเลือด ถ้าพบเกร็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/มม เสี่งต่อการเกิดภาวะ DIC หรือภาวะ HELLP syndrome
3.5 การตรวจ creatinie พบสูงมากขึ้น อาจพบ 2-3 มก./ดล.
3.6 การตรวจ SGOT LDH และ serum bilirubin เพิ่มขึ้น จะเสี่ยงต่อการเกิด HELLP syndrome
3.7 การตรวจ uric acid ถ้าพบมากกว่า 7 มก./100 มล. อาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวาย
3.8 prothrombin time (PT), clotting time มีระยะนานกว่าปกติ fibrinogen ลดลง เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ DIC
3.9 ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะพบสูงมากขึ้น แสดงการรั่วของน้ำออกนอกเส้นเลือดและหญิงตั้งครรภ์มีภาวะขาดน้ำมากขึ้น
3.10 การตรวจโปรตีนในปัสสาวะ ถ้าพบ 1+ ถึง 2+ แสดงว่าอยู่ในภาวะ mild pre-eclampsia และถ้า 3+ ถึง 4+ แสดงว่าอยู่ในภาวะ severe preeclampsia
3.11 การตรวจโปรตีนในปัสสาวะ ถ้าพบน้อยลง แสดงว่าการทำงานของรกเสื่อมลง
3.12 การตรวจด้วยเครื่อง lecithin และ sphingomyelin เพื่อดูความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์
3.13 การทำ nonstress test เพื่อตรวจสภาพของทารกในครรภ์ และประเมินประสิทธิภาพการทำงานของรก
การวินิจฉัยการพยาบาล
ตัวอย่างการวินิจฉัยการพยาบาล (Bobak & Jensen, 1993 ; Doengens & Moorhouse, 1994 ; Old et al., 1996)
1. ภาวะ mild pre-eclampsia สามารถวินิจฉัยการพยาบาลได้ ดังนี้
1.1 วิตกกังวลเกี่ยวกับผลกระทบของภาวะ pre-eclampsia ต่อมารดาและทารก
1.2 วิตกกังวล เนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง
1.3 ปรับตัวหรือเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากถูกจำกัดกิจกรรม และวิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนของภาวะ pre-eclampsia
2. ภาวะ severe pre-eclampsia ได้แก่
2.1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อค เนื่องจากการสูญเสียพลาสมาและโปรตีน และปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง
2.2 การกำซาบของเนื้อเยื่อบริเวณรกเปลี่ยนแปลง เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีภาวะน้ำในร่างกายต่ำ และการไหลเวียนของเลือดหยุดชะงัก
2.3 หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายจากเนื้อเยื่อบวม ขาดออกซิเจนจากการชัก ปัจจัยที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือดเสื่อม
2.4 ทารกเสี่ยงต่อการได้รับอันตรายของภาวะรกเสื่อม คลอดก่อนกำหนด และรกลอกตัวก่อนกำหนด
3. ภาวะ eclampsia ได้แก่
3.1 หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการแลกเปลี่ยนออกซิเจนลดลง เนื่องจากการหายใจถูกกดจากการให้แมกนีเซียมซัลเฟต ปอดบวมน้ำ การชัก การสำลัก gastric content
3.2 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อค เนื่องจากการเสียเลือด จากภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดภาวะเลือดไม่แข็งตัว (DIC) หรือภาวะ HELLP syndrome
วัตถุประสงค์การพยาบาล
1. วัตถุประสงค์ของการพบาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น mild pre-eclampsia ได้แก่ (Bobak & Jensen, 1993 ; Doenges & Moorhouse, 1994)
1.1 หญิงตั้งครรภ์สามารถบันทึกอาการและอาการแสดง เพื่อป้องกันภาวะ severe pre-eclampsia ได้
1.2 หญิงตั้งครรภ์สามรถจำแนกอาการและอาการแสดง ที่ควรมาตรวจรักษาในโรงพยาบาลได้
1.3 หญิงตั้งครรภ์สามรถมาตรวจรับการรักษาในโรงพยาบาลได้ เมื่อหญิงตั้งครรภ์หรือทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง
1.4 หญิงตั้งครรภ์สามารถปรับเปลี่ยนแบบแผนการดำเนินชีวิตตามที่ให้คำแนะนำได้
1.5 ครอบครัวหรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้การดูแลหญิงตั้งครรภ์ สามารถประคับประคองอารมณ์ของหญิงตั้งครรภ์ ตลอดจนการดูแลสุขภาพร่างกายหญิงตั้งครรภ์ได้
1.6 หญิงตั้งครรภ์สามารถเผชิญปัญหา หรือสามารถปรับตัวเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นได้
2. วัตถุประสงค์ของการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น severe pre-eclampsia ได้แก่ (Bobak & Jensen, 1993 ; Doenges & Moorhouse, 1994)
2.1 หญิงตั้งครรภ์และทารกไม่ได้รับอันตรายจากภาวะ pre-eclampsia และผลข้างคียงจากการรักษา
2.2 หญิงตั้งครรภ์ไม่มีภาวะชัก
2.3 ทารกในครรภ์ไม่มีภาวะขาดออกซิเจน
2.4 หญิงตั้งครรภ์สามารถคลอดทารกอย่างปลอดภัย
2.5 หญิงตั้งครรภ์และครอบครัว สามารถเผชิญกับสถานการณ์เครียดได้อย่างมีประสิทธิภาพ
การพยาบาล
1. การพยาบาลหญิงตั้งครรภที่มีภาวะ mild pre-eclampsia ได้แก่ (Bobak & Jensen, 1993 ; Buckley & Kulb, 1993)
1.1 การดูแลตนเองที่บ้าน
1.1.1 แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักมาก ๆ ในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อส่งเสริมให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกมากขึ้น นอกจากนี้ยังช่วยลดความดันโลหิต ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้น
1.1.2 แนะนำการผ่อนคลายความเครียดด้วยการทำสมาธิ (meditation หรือ con-centration) หรืออาจใช้วิธีสะกดจิตตนเอง (auto-hypnotism) เพื่อผ่อนคลายความเครียด และเป็นการเตรียมหญิงตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะคลอด
1.1.3 แนะนำการออกำลังกายง่าย ๆ ได้แก่ การหมุนข้อมือการหมุนข้อเท้า การผ่อนคลายกล้ามเนื้อแขนขา เพื่อให้เลือดไหลเวียนดีขึ้น และให้หญิงตั้งครรภ์รู้สึกดีขึ้น
1.1.4 แนะนำวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง เพื่อประเมินความผิดปกติของความดันโลหิต ในกรณีที่บ้านของหญิงตั้งครรภ์มีเครื่องวัดความดันโลหิต
1.1.5 แนะนำให้สังเกตอาการผิดปกติ การดิ้นของทารกในครรภ์ การควบคุมอาหารตลอดจนการสังเกตการณ์หดรัดตัวของมดลูก (ดูรายละเอียดในการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ mild pre-eclampsia)
1.2 การพยาบาลในโรงพยาบาล
1.2.1 ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตนเองเหมือนการดูแลตนเองที่บ้าน
1.2.2 ให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักอย่างเต็มที่ในท่านอนตะแคง และดูแลให้ได้รับยานอนหลับ เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์นอนหลับอย่างเต็มที่
1.2.3 ติดตามประเมินความดันโลหิต โปรตีนในปัสสาวะ อาการบวมและชั่งน้ำหนักทุกวัน อาการที่นำไปสู่ภาวะ severe pre-eclampsia ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ลิ้นปี่หรือเจ็บใต้ชายโครงขวา ตลอดจนติดตามผลการตรวจทางห้องทดลอง
1.2.4 ดูแลให้รับยา glucocorticoid ตามแผนการรักษา โดยก่อนให้ควรประเมินว่าหญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน หรือมีการติดเชื้อในร่างกายหรือไม่ เพราะถ้ามีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวจะทำให้เบาหวาน และการติดเชื้อมีอาการรุนแรงขึ้น
1.2.5 ดูแลให้ได้รับยา aspirin หรือ calcium หรือ linoleic acid เพื่อป้องกันไม่ให้โรครุนแรงมากขึ้นตามแผนการรักษา
2. การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ severe pre+eclampsia ได้แก่ (Bobak & Jensen, 1993 ; Buckley & Kulb, 1993 ; Gorrie et .al., 1994)
2.1 ประเมินอาการสู่ภาวะชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัด อาการปวดบริเวณใต้ลิ้นปี่หรืออาการเจ็บชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อน (deep tendon reflex DTRs) เร็วเกินไป +3 ขึ้นไป หรือมีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อบริเวณเข่า (ankle clonous)
2.2 จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เตรียมอุปกรณ์การช่วยเหลือได้ทันทีที่มีอาการชัก ได้แก่ ยา MgSO calcium gluconate, valium, ออกซิเจน ไม้กดลิ้น เครื่อง suction และเตรียมทีมช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
2.3 ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ทำกิจกรรมต่าง ๆ บนเตียงเท่านั้น
2.4 ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา (ดูรายละเอียดในการรักษา severe pre-eclampsia)
2.5 ตรวจและบันทึกการได้รับน้ำและปริมาณปัสสาวะ โดยเฉพาะปัสสาวะตรวจสอบปริมาณน้ำปัสสาวะทุกชั่วโมง ควรมีปัสสาวะออกอย่างน้อยชั่วโมงละ 30 มล. หรือตลอด 4 ชั่วโมง ปัสสาวะควรออกมากกว่า 100 มล.
2.6 ฟังเสียงปอด (เสียง rales) ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะ (pulmonary edema)
2.7 ดูแลให้ออกซิเจน 8-12 ลิตร/นาที เพื่อให้ออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายมากขึ้น และเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของรก
2.8 ให้คำอธิบายเมื่อหญิงตั้งครรภ์ได้รับการเร่วคลอด และคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับความร่วมมือและลดความวิตกกังวล
2.9 ในระยะหลังคลอดยังคงประเมินอาการนำสู่ภาวะชักอย่างต่อเนื่อง และระยะหลังคลอดยังคงให้ MgSO อยู่ ยังคงต้องประเมินสภาพก่อนการให้ยาดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง
3. การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia ได้แก่ (Bobak & Jensen, 1993 ; Gorrie et.at., 1994)
3.1 ป้องกันศีรษะหญิงตั้งครรภ์ล้มฟาดพื้น หรือหัวเตียง หรือตกเตียง ดูแลไม่ให้ IV fluid หลุดออกจากเส้นเลือด เพราะ IV fluid ต้องพร้อมเสมอสำหรับการให้ยา อาจต้องใช้เชือกผูกป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
3.2 เตรียม MgSO ถ้าหากหญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยา MgSO มาก่อน แต่ถ้าอยู่ในระหว่าการได้รับ MgSO ให้เตรียม valium เพื่อควบคุมอาการชัก
3.3 เมื่อผู้คลอดหยุดชักควรจัดให้นอนตะแคง เพื่อให้ขับสิ่งหลั่งไหลออกจากปาก และช่วยให้เลือดไหลเวียนในมดลูกมากขึ้น
3.4 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการใส่ mouth gag เพราะสิ่งขับหลั่งจะออกมามากขณะที่มีอาการชัก อาจเกิดการสำลักได้ถ้าไม่ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งไว้
3.5 ให้ออกซิเจน mask 8-12 ลิตร/นาที เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้หับหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เนื่องจากการชักมีผลทำให้การหายใจหยุดลง และมีภาวะขาดออกซิเจนเกิดขึ้นเสมอ
3.6 วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ โดยเฉพาะชีพจร เพราะชีพจรเป็นข้อมูลพื้นฐานที่แสดงให้เห็นระดับออกซิเจนในเม็ดเลือดแดง
3.7 ติดตามอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บปวดพร่ามัว เจ็บปวดใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อน (DTRs) และการกระตุกของกล้ามเนื้อเข่า (ankle clonous) ต่ออีก เพราะอาจเกิดอาการชักอีก
3.8 ควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องที่เงียบ เพื่อลดการกระตุ้นระบบประสาท ซึ่งเสี่ยงต่อการชักซ้ำอีกได้
ตัวอย่างการวางแผนการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะปริมาณน้ำในร่างกายลดลง เนื่องจากการสูญเสียพลาสมาและโปรตีน และปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน บวม 2+ ขึ้นไป โปรตีนปัสสาวะ 2+ DTRs3+ ปวดศีรษะ มองเห็นภาพซ้อน Hct 50% มีอาการคลื่นไส้อาเจียน เจ็บใต้ลิ้นปี่ ปัสสาวะออก 30 มล./ชั่วโมง ความดันโลหิต 170/110 มม.ปรอท
วัตถุประสงค์ หญิงตั้งครรภ์ไม่เกิดภาวะช็อค
เกณฑ์การประเมิน
1. Hct ปกติ (33%-40%)
2. บวมไม่เกิน 2+
3. ปัสสาวะออกมากกว่า 30 มล./ชั่วโมงหรือมากกว่า 700 มล./ชั่วโมง
4. โปรตีนในปัสสาวะไม่เกิน 2+
5. ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะน้อยกว่า 1.040
6. ความดันโลหิต systolic blood pressure เพิ่มน้อยกว่า 30 มม.ปรอท และ diastolic blood pressure เพิ่มน้อยกว่า 15 มม.ปรอท
7. lung sound clear
กิจกรรมการพยาบาล
1. ชั่งน้ำหนักทุกวันกรณีที่มีอาการรุนแรง หรือชั่งทุกสัปดาห์ โดยปกติน้ำหนักตัวมารดาไม่ควรเกิน 1.5 กิโลกรัมต่อเดือนในไตรมาสที่สอง และ 0.5 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สาม ถ้าน้ำหนักมารดาเพิ่มมากขึ้น หมายถึง สภาพการมีน้ำเคลื่อนออกจากเส้นเลือดเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์
2. ประเมินความรุนแรงของอาการบวม โดยปกติอาการบวมมีตั้งแต่ +1 ถึง +2 ซึ่งหมายถึงบวมเล็กน้อย แต่ถ้าบวมมากจะบวม +3 ถึง +4 อาการบวมต้องไม่พบหลังจากที่มารดาได้นอนพักแล้วอย่างน้อย 12 ชั่วโมง
3. บันทึกอาการและอาการแสดงของอาการบวมกำเริบมากขึ้น ได้แก่ อาการเจ็บปวดบริเวณชายโครงขวา อาการทางสมอง และอาการคลื่นไส้อาเจียน
4. ส่งเสริมให้รับประทานอาหารโปรตีนสูง และอาหารที่มีแคลลอรี่สูง เนื่องจากการได้รับอาหารอย่างเพียงพอจะช่วยลดภาวะปริมาณสารน้ำในร่างกายต่ำ (hypovolemia) และภาวะเนื้อเยื่อกำซาบลดลงได้
5. บันทึกน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย สังเกตสีปัสสาวะ และค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะเนื่องจากปริมาณปัสสาวะที่ออกน้อย และค่าความถ่วงจำเพาะต่ำ (ต่ำกว่า 1.040) บ่งบอกถึงภาวะปริมาณน้ำมนร่างกายต่ำอย่างรุนแรง ซึ่งไตอาจได้รับอันตรายได้ มีความจำเป็นต้องได้รับยาแมกนีเซียมซัลเฟต จะช่วยให้ปัสสาวะออกดีขึ้น
6. ประเมินเสียงปอดและอัตราการหายใจ ถ้าพบว่าหายใจลำบากและพบเสียงน้ำในปอดแสดงว่ามีภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ต้องได้รับการช่วยเหลือในการแก้ปัญหา
7. บันทึกความดันโลหิตและชีพจร เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มักพบหัวใจห้องล่างซ้ายมีขนาดโตเกินไป ปริมาณพลาสมามากเกิน ประกอบกับการมีเส้นเลือดยืดขยายออก ทำให้แรงต้านจากเส้นเลือดส่วนปลายลดลง ดังนั้น อาการความดันโลหิตสูงจะพบในไตรมาสที่สอง การบันทึกความดันโลหิตและชีพจรจึงมีความสำคัญในการติดตามความรุนแรงของโรค
8. ส่งเสริมให้มารดาได้นอนพักผ่อนอย่างเต็มที่ในท่านอนตะแคง เพื่อเพิ่มปริมาณการไหลกลับของเลือดที่เข้าสู่หัวใจ ทำให้เพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ทำให้การกำซาบของเนื้อเยื่อในรกดีขึ้น
9. ดูแลให้ได้รับยาลดความดันโลหิต ส่วนใหญ่มักให้ยา apresoline จะควบคุมให้ diastolic pressure อยู่ในช่วง 90-110 มม.ปรอท เนื่องจากยา apresoline มีฤทธิ์ในการช่วยให้หลอดเลือดขยาย ดังนั้น จึงทำให้เลือดไปเลี้ยงสอง ไต มดลูก และรกมากขึ้น ในการได้รับยาควรบันทึกความดันโลหิตและผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และมือสั่น
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ทารกเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจน เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณรกเปลี่ยนแปลงบริเวณน้ำในร่างกายน้อย และการไหลเวียนของเลือดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน ความสูงยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์ ทารกดิ้นน้อยลง เสียงหัวใจทารกในครรภ์เต้นไม่สม่ำเสมอ มดลูกหดรัดตัวแข็ง
วัตถุประสงค์ของการพยาบาล ทารกไม่มีภาวะขาดออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
1. เสียงหัวใจทารกเต้นสม่ำเสมอ 120/160 ครั้ง/นาที หรือไม่พบว่า หัวใจทารกเต้นช้าลง
2. ผลการตรวจ NST ไม่พบภาวะ late decelerations
3. คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด
4. คะแนน APGAR หลังคลอดปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1. สอนมารดาประเมินสภาพเด็กดิ้น ทั้งนี้เนื่องจากถ้าปริมาณเลือดเลี้ยงรกน้อยลง จะทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซและอาหารลดลง เสี่ยงต่อการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ โดยถ้าประเมินพบว่า ทารกดิ้นน้อยลงแสดงถึงสัญญาณการกำซาบของเนื้อเยื่อบริเวณมดลูกและรกลดลง
2. ประเมินอาการและอาการแสดงของรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่ เลือดออก มดลูกแข็งปวดท้อง และทารกดิ้นน้อยลง การทบทวนความจำของมารดาช่วยให้มารดาเอาใจใส่และดูแลตนเองอย่างถูกต้อง ทำให้การประคับประคองการตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้สำเร็จ
3. ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ โดยดูความสูงของยอดมดลูก โดยถ้าพบว่าขนาดความสูงของยอดมดลูกได้สัดส่วนกับอายุครรภ์ แสดงถึงการเจริญเติบโตของทารกเป็นไปตามปกติ นั้น หมายถึงการกำซาบของเนื้อเยื่อบริเวณมดลูกและรกปกติดี แต่ถ้าความสูงของยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์ แสดงว่าการกำซาบของเนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าวไม่ดี
4. ดูแลให้ได้รับยา MgSO และยานอนหลับตามแผนการรักษา เนื่องจากยาดังกล่าวทำให้ทารกดิ้นน้อยลง ทำให้การไหลเวียนของเลือดในรกดีขึ้น
5. ติดตามฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินสภาพ fetal well-being และถ้าพบว่าเสียงหัวใจของทารกในครรภ์ไม่เพิ่มขึ้น บ่งบอกถึงการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน การคลอดก่อนกำหนด และรกลอกตัวก่อนกำหนด
6. ช่วยตรวจพิเศษ เพื่อประเมินการกำซาบของเนื้อเยื่อมดลูกและรก ได้แก่ การตอบสนองของทารกต่อการทำ NST CST และการประเมินความสมบูรณ์ของปอดทารก โดยการหาสาร surfactant ในปอด (L/S ratio)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล หญิงตั้งครรภ์ที่เสี่ยงต่อการได้รับอันตราย เนื่องจากเนื้อเยื่อบวมขาดออกซิเจนจากการชัก หรือปัจจัยที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือดเสื่อม
ข้อมูลสนับสนุน ความดันโลหิต diastolic 110 มม.ปรอทหรือมากกว่า โปรตีนในปัสสาวะ 2+ มีอาการปวดศีรษะ เห็นภาพซ้อน ปวดชายโครงขวา DTRs 3+ ขึ้นไป เคยมีอาการชักมาแล้ว 1 ครั้ง platelet ต่ำกว่า 100,000 mm3 Hct 45%
วัตถุประสงการพยาบาล หญิงตั้งครรภ์ไม่ได้รับการอันตรายจากอาการชัก และภาวะ DIC
เกณฑ์การประเมิน
1. ความดันโลหิต diastolic ไม่เกิน 110 มม.ปรอท หรือสูงไท่เกิน 15 มม.ปรอทของความดันโลหิตเดิม
2. โปรตีนในปัสสาวะไม่เกิน 2+
3. ไม่มีอาการแสดงหรืออาการนำสู่ภาวะชัก ได้แก่ ปวดศีรษะ เห็นภาพไม่ชัดหรือเห็นภาพซ้อนปวดชายโครงขวา และกล้ามเนื้อเข่ากระตุก
4. DTRs ไม่เกิน 2+
5. Platelet ไม่ต่ำกว่า 100,000-1500,000 mm3
6. Hct 33-40%
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการนำที่นำไปสู่ภาวะเนื้อเยื่อในสมองบวม ได้แก่ ปวดศีรษะ เห็นภาพซ้อนหรือเบลอ และกล้ามเนื้อกระตุก
2. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่ มดลูกแข็งปวดมีเลือดออกทางช่องคลอด และตรวจสอบพบว่าโรคเบาหวาน ไต หรือโรคหัวใจ ซึ่งโรคเหล่านี้มีผลกระทบต่อความแข็งแรงของเส้นเลือด
3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกถูกกระตุ้นให้แข็งได้ง่าย ทำให้เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดได้ง่าย
4. ตรวจสอบการแสดงต่าง ๆ ต่อไปนี้ ก่อนได้รับยา MgSO โดยพบว่าต้องมีปฏิกิริยาสะท้อน อัตราการหายใจต้องมากกว่า 16 ครั้ง/นาที ปัสสาวะออกมากกว่า 30 มม.ชั่วโมง หรือ 100 มล./ชั่วโมง ทั้งนี้เนื่องจาก MgSO ช่วยการลดการบวมของเนื้อเยื่อ แต่ขณะเดียวกันก็มีฤทธิ์ข้างเคียงในการกดการทำงานของสารสื่อประสาท (Depressant block neuromuscular transmission)
5. เตรียมยา 10% แคลเซียมกลูโคเนต 10 กรัม เพื่อฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้า ๆ (ใช้เวลานานกว่า 3 นาที) เพื่อช่วยแก้ไขกรณีที่ยา MgSO กดการหายใจของผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจ
6. ติดตามผลการตรวจ PT, PTT และระดับไฟบริโนเจน เพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือดป้องกันภาวการณ์เสียเลือดจากภาวะหลอดเลือดไม่แข็งตัว
7. ติดตามผลการตรวจเกล็ดเลือด ถ้าพบว่าเกล็ดเลือดต่ำกว่า 500,000 เซลล์/ลบ.มม. จะเสี่ยงต่อการเกิด HELLP syndrome ควรจอง frozen plasma และ whole blood เนื่องจากภาวะเกร็ดเลือดต่ำอาจพบได้ จึงควรระมัดระวังในกรณีเจาะเลือดฉีดยา ทั้งนี้เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคมีการทำลายเนื้อเยื่อส่วนแอนโดทีเลียมของเส้นเลือด มีการลดระดับของพรอสต้าไซคลิน (prostacyclin) ซึ่งมีผลทำให้เกร็ดเลือดลดลง
8. ติดตามผลเอนไซมส์ในตับและระดับบิลลิรูบิน เม็ดเลือดแดง และเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะไม่ชัดเจน (Burr cells) เพื่อติดตามภาวะเสี่ยงต่อการเกิด HELLP syndrome
9. ส่งเสริมให้มารดานอนหลับพักผ่อนอย่างเต็มที่ เนื่องจากการนอนหลับจะทำให้ความต้องการโปรตีนลดลง ช่วยลดอัตราการเผาผลาญอาหารในร่างกาย ทำให้ร่างกายต้องใช้โปรตีนลดลง ส่งผลให้เนื้อเยื่อลดลง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ขาดความรู้ต้องการการเรียนรู้เกี่ยวกับการพยากรณ์โรค และแผนการรักษา เนื่องจากการขาดแหล่งการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลตนเอง หรือคาดคะเนเกี่ยวกับการดำเนินของโรคไม่ถูกต้อง หรือมีการรับรู้ความรุนแรงของโรคไม่ถูกต้อง
ข้อมูลสนับสนุน ไม่มีความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็น ภาวะแทรกซ้อนของโรค พยากรณ์โรคแผนการรักษา หรือเข้าใจไม่ถูกต้องเกี่ยวกับโรคที่เป็น ปฏิบัติตนไม่ถูกต้องเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
วัตถุประสงค์การพยาบาล หญิงตั้งครรภ์มีความรู้และปฏิบัติตนเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ถูกต้อง
เกณฑ์การประเมิน
1. เข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินของโรคและแผนการรักษา
2. จำแนกอาการและอาการแสดงที่ต้องเข้าการรักษาในโรงพยาบาลก่อนถึงวันนัดได้
3. ปรับเปลี่ยนแผนการดำเนินชีวิตตามที่ให้คำแนะนำได้
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินความรู้ของหญิงตั้งครรภ์และสามีเกี่ยวกับการรับรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็น ได้แก่ การรับรู้ความรุนแรงของโรค การดำเนินของโรค การดูแลตนเอง อุปสรรคในการดูแลตนเองที่ขัดแย้งต่อแผนการรักษา ประโยชน์ของการรักษาและแนวทางการรักษาตามที่หญิงตั้งครรภ์และสามีหรือญาติรับรู้ เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการส่งเสริมการเรียนรู้และการปฏิบัติตน (ในการศึกษา ปัจจุบัน จากการวิจัยพบว่าการรับประทาน aspirin 60 mg/day ช่วยลดความรุนแรงของภาวะ PIH ลงได้)
2. ให้คำแนะนำมารดาในการตรวจภาวะสุขภาพของตนเอง ได้แก่ การชั่งน้ำหนัก การสังเกตทารกดิ้นในครรภ์ (น้ำหนักมารดาไม่ควรเกิน 0.2 กก./วัน หรือประมาณ 0.9 กก./สัปดาห์ ถ้ามารน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 1.4 กก.ต่อเดือนในไตรมาสที่สอง หรือน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 0.5 กก.ต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สาม แสดงว่ามารดามีภาวะ pre-eclampsia
3. แนะนำบุคคลในครอบครัวเรียนรู้เกี่ยวกับการวัดความดันโลหิต เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค แนะนำวิธีการเผชิญกับความเครียดและการงดอาหารเค็ม เนื่องจากความดันโลหิตเป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญ ที่บ่งบอกผลของความสามารถในการดูแลตนเอง ถ้ามารดาสามารถเผชิญความเครียดได้ ความดันโลหิตจะลดลง และการลดอาหารเค็มทำให้ความดันโลหิตลดลง
4. แนะนำให้รับประทานอาหาร high protein สำหรับมารดาที่อยู่ในภาวะ mild pre-eclampsia โปรตีนมีความจำเป็นสำหรับการไหลเวียนในเส้นเลือดและนอกเส้นเลือด
5. สอนการตรวจโปรตีนในปัสสาวะอย่างถูกต้องตามเทคนิคการตรวจ ถ้าพบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะ 2+ ขึ้นไป ควรได้รับการดูแลจากทีมสุขภาพ การสอนวิธีการเก็บปัสสาวะ และการตรวจอย่างถูกต้องจะทำให้ผลการตรวจแม่นยำ
6. เตรียมมารดาคลอดโดยวิธีการผ่าตัด ถ้าภาวะ PIH มีความรุนแรง เพราะทารกอาจขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง อันเนื่องจากเส้นเลือดหดเกร็ง ทำให้เลือดไปเลี้ยงรกลดลง ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์ได้
คำถาม
3. อาการแสดงที่สำคัญสามประการณ์ของ Pregnancy induced คืออะไร?
4. ท่านจะให้แนะนำหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการ Mild pre-eclampsia ซึ่งแพทย์ให้การรักษาแล้วกลับไปพักที่บ้านอย่างไร
